--------------------------------------------------------------

             CONFERENCE ON COMPLEX ANALYSIS
z okazji siedemdziesiątych urodzin Prof. JÓZEFA SICIAKA
       Bielsko-Biała, Polska, 3-7 września 2001 
                  FORMULARZ REJESTRACYJNY


(Proszę wypełniać drukowanymi literami)


Nazwisko ______________________________________________________


Imię __________________________________________________________


Adres _________________________________________________________


E-mail ________________________________________________________


Telefon _______________________________________________________


Faks __________________________________________________________


Proszę obciążyć moją kartę

Eurocard / Mastercard / Visa / American Express 

(proszę zazanaczyć kółkiem) kwotą _________ złotych.


Numer karty ___________________________________________________


Data ważności _________________________________________________



Podpis _____________________________  Data ____________________


Po wypełnieniu proszę wysłać ten formularz na adres:
  Małgorzata Downarowicz, Uniwersytet Jagielloński,
  Instytut Matematyki, Reymonta 4, 30-059 Kraków, Polska
lub faksem na numer: +48 12 6324372

---------------------------------------------------------------